Investigación de incidentes de OSHA: una guía

Herbert Post julio 07, 2021 11 lectura mínima

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Los procedimientos de investigación de incidentes de OSHA pueden ser más complicados de lo que uno podría pensar. Investigar un incidente laboral implica mirar más allá de la información inmediatamente disponible o perceptible. Esto significa que si alguien se lastima en el trabajo porque se resbaló en un charco, por ejemplo, el informe del incidente debe reflejar mucho más que los hechos inmediatos del incidente.

Las investigaciones exhaustivas de incidentes involucran enfoques que permiten a los empleadores y empleados abordar cualquier deficiencia y brecha en las medidas de seguridad. Al tratar de encontrar las causas fundamentales de un incidente, los empleadores y los empleados podrán prevenir futuros incidentes y hacer que el lugar de trabajo sea más seguro para todos los involucrados.

Caso de estudio

Para este artículo, trabajaremos con un caso de estudio relacionado con un incidente en el lugar de trabajo.

Tenemos una planta de fabricación con máquinas que deben limpiarse periódicamente. Según los procedimientos establecidos por el empleador, las máquinas no se apagan durante la limpieza, lo que expone a los empleados a las piezas móviles de la máquina.

Según el empleador, no se aplica la norma OSHA 29 CFR 1910.147 o el control de energía peligrosa (bloqueo/etiquetado). El empleador razona que la limpieza se lleva a cabo durante las operaciones normales.

Un empleado comienza a limpiar las máquinas sin apagarlas y realizar el bloqueo y etiquetado , lo cual es consistente con las prácticas prescritas por el empleador. Durante la limpieza, una gran parte móvil de una de las máquinas golpea el hombro del empleado y causa una lesión.

Parte 1: Conceptos básicos de investigación de incidentes

¿Qué son los incidentes en el lugar de trabajo?

De acuerdo con la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA), un incidente en el lugar de trabajo es "una fatalidad, lesión, enfermedad o peligro". Los incidentes son eventos en los que alguien se lesiona en el trabajo.

Notarás que el término también abarca llamadas cercanas, o eventos en los que alguien estuvo a punto de lastimarse, pero no lo hizo. Esto significa que todos los incidentes deben investigarse, independientemente de la gravedad de la lesión y de si se produjo o no una lesión. Si alguien pudo haberse lastimado en una determinada situación, cuenta como un incidente.

¿Quién lleva a cabo las investigaciones de incidentes?

Por lo general, los supervisores realizan investigaciones de incidentes en el lugar de trabajo. Sin embargo, las investigaciones también deben involucrar a los gerentes y empleados. Los empleados, en particular, deben informar incidentes y participar en las investigaciones según sea necesario.

Los supervisores y gerentes, por su parte, tienen que facilitar las siguientes cosas:

  • Asegurar el área en la que ocurrió el incidente.
  • Asegurarse de que la persona lesionada reciba la atención médica adecuada.
  • Comenzar la investigación poco después del incidente.
  • Notificar al personal, instituciones, agencias y similares correctos
  • Identificar evidencia física, testigos y otras posibles fuentes de información sobre el incidente.
  • Reuniendo información
  • Asegurarse de que la investigación identifique correctamente la causa raíz del incidente
  • Cumplir con los requisitos reglamentarios y de la empresa con respecto a los incidentes en el lugar de trabajo
  • Analizar incidentes pasados ​​e identificar posibles tendencias
  • Identificar los peligros y cómo prevenirlos

Si bien los empleados tienen un papel vital que desempeñar en las investigaciones de incidentes, los supervisores y la gerencia son, en última instancia, los responsables de realizar las investigaciones.

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La gerencia y los empleados tienen que trabajar juntos durante las investigaciones de incidentes.

¿Cuál es el propósito de una investigación de incidentes?

Es importante recordar que el propósito de una investigación de incidentes no es encontrar y culpar. Adoptar este enfoque puede dar un tono antagónico a la investigación, lo que probablemente hará que los empleados cooperen menos y, por lo tanto, afecte el resultado de la investigación.

Las investigaciones de incidentes tienen como objetivo lograr lo siguiente:

  • Identificar las causas raíz del incidente.
  • Identificar medidas correctivas para prevenir futuros incidentes
  • Mejorar la moral entre los empleados.
  • Incrementando la productividad
  • Demostrar que el empleador valora la seguridad en el lugar de trabajo

El tono de una investigación debe ser constructivo. En lugar de enmarcar la investigación como un esfuerzo por descubrir quién o qué tiene la culpa, la gerencia debería adoptar un enfoque más neutral. La investigación debe centrarse más en qué sucedió exactamente, qué falla del sistema ocurrió y qué puede hacer la empresa para evitar que el incidente vuelva a ocurrir.

¿Cuándo deben ocurrir las investigaciones de incidentes?

Los empleados deben informar los incidentes muy pronto después de que ocurran, y los empleadores deben realizar investigaciones de incidentes de manera oportuna.

La oportunidad de informar e investigar es crucial. Si un empleado informa un incidente semanas después de que ocurrió, puede tener un impacto en la investigación. Los testigos pueden olvidar detalles cruciales después de un tiempo y es posible que la evidencia física ya esté alterada. Esto no solo puede prolongar la investigación, sino que también puede afectar la precisión del resultado.

Parte 2: Principios de investigación de incidentes

Usa los términos correctos

Usar las palabras y los términos correctos durante una investigación puede ayudar a garantizar que los empleadores, la gerencia y los empleados estén en el estado de ánimo correcto. Estos términos particulares son importantes cuando se realiza una investigación de incidentes en el lugar de trabajo.

  • Incidente vs Accidente
  • OSHA utilizó anteriormente la palabra "accidente" para referirse a muertes, lesiones, enfermedades y situaciones cercanas que ocurren en el lugar de trabajo. Sin embargo, "incidente" ha reemplazado desde entonces a "accidente". Esto se debe a que describir un evento como un "accidente" hace que parezca que el evento es inevitable. Sin embargo, la mayoría de estos eventos son prevenibles. Por lo tanto, el término "incidente" se considera más preciso.

  • Close Call o Near Miss
  • Una llamada cercana o una falla cercana es un evento que casi causó una lesión pero no lo hizo. Volviendo al estudio de caso, una llamada cercana es cuando el empleado pudo esquivar las partes móviles de la máquina. En esta situación, el empleado estaba a solo unos centímetros del alcance de las piezas móviles y, por lo tanto, pudo salir ileso.

  • Causas fundamentales
  • Las causas raíz a menudo no son la causa inmediatamente observable de un incidente. Si un empleado es golpeado por la parte móvil de una máquina y, como resultado, se lesiona, la causa principal del incidente no es la parte móvil de la máquina. Es probable que la causa raíz sea una falla del sistema: fallas administrativas, organizacionales u operativas que llevaron a las condiciones que eventualmente causaron la lesión.

  • Causas superficiales
  • Las causas superficiales son peligros o comportamientos específicos. Estos incluyen errores de personal, mantenimiento insuficiente, entornos peligrosos y similares. En el caso de estudio, la causa superficial es que el empleado se acerca demasiado a las partes móviles de la máquina.

  • Causas Directas
  • Las causas directas son los resultados de comportamientos y/o contacto físico con ciertos peligros. En el caso de estudio, la causa directa de la lesión es la parte móvil de la máquina, que luego golpeó y lesionó al empleado.

    Investigar todos los incidentes

    Si un incidente resultó solo en una lesión muy leve, o si fue solo una llamada cercana, la gerencia aún tendrá que realizar una investigación adecuada. Tal vez esta vez el resultado del incidente no fue tan malo, pero la próxima vez podría ser peor.

    Por lo tanto, es importante identificar posibles formas de prevenir incidentes similares en el futuro. Las investigaciones de incidentes no son solo retroactivas; también son una forma proactiva de prevenir lesiones y hacer frente a los peligros en el lugar de trabajo.

    Siga el enfoque de sistemas

    Un principio importante para recordar es que las investigaciones de incidentes se centran en los sistemas, no en los comportamientos. Volviendo al estudio de caso, es fácil concluir que el incidente ocurrió porque el empleado se acercó demasiado a la máquina y no pudo evitar sus partes móviles.

    Al centrarse en los comportamientos individuales, la investigación:

    • Asignar culpas, lo que puede ser contraproducente y afectar la cooperación de los empleados con la investigación.
    • No poder identificar ninguna medida que los empleadores y empleados puedan tomar para prevenir futuros incidentes

    Usar el enfoque de sistemas es más productivo y evita la asignación de culpas a individuos específicos. Con el estudio de caso, el enfoque de sistemas guiará la investigación para identificar las fallas procesables del sistema que provocaron la lesión del empleado. Las posibles fallas del sistema en este ejemplo pueden ser equipos defectuosos, falta de capacitación, mantenimiento deficiente de la superficie o falla para eliminar los peligros identificados.

    Centrarse en las causas fundamentales

    El análisis de la causa raíz de la investigación de incidentes identifica 6 categorías de fallas del sistema, también conocidas como causas raíz. Estos son:

    • Materiales
    • Máquina/Equipo
    • Medioambiente
    • Hombre
    • Métodos
    • Sistema de gestión

    Tratar las causas superficiales de un incidente sin llegar a la causa raíz del problema es una solución paliativa. Simplemente recordar a los empleados que tengan cuidado al realizar el mantenimiento de las máquinas, por ejemplo, trata el problema a nivel superficial. Todavía pueden ocurrir errores en el futuro, y el problema continuará.

    La causa raíz del problema en el estudio de caso es la ausencia de un programa efectivo de bloqueo y etiquetado que proteja a los empleados. El empleador también necesita invertir en dispositivos duraderos de bloqueo y etiquetado , como bloqueos de válvulas o bloqueos de disyuntores . Al reconocer esto, el empleador podrá tomar las medidas necesarias para proteger a los empleados de lesiones en el futuro.

    Identificar la causa raíz y centrarse en ella hace que sea más improbable que el incidente vuelva a ocurrir. Este es un enfoque más constructivo que mejora la seguridad en el lugar de trabajo y la moral de los empleados al mismo tiempo.

    Parte 3: El enfoque de sistemas de 4 pasos

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    Preservar/Documentar la Escena

    Una vez ocurrido un incidente, impedir el acceso a la zona. Esto evitará que la evidencia física sea eliminada o alterada. Una vez que los investigadores preserven la escena, deberán documentar los hechos del incidente.

    Hay algunas herramientas que los investigadores usan para documentar una escena. Éstos incluyen:

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    • Un formulario de investigación de incidentes de OSHA
    • Un kit de investigación de incidentes
    • Cámaras para tomar videos y fotos
    • Lápices y papeles para dibujar la escena.

    Las cámaras son útiles para documentar la escena de un incidente.

    Recopilar información

    Los investigadores deben tener una lista de verificación de investigación de incidentes para asegurarse de recopilar la mayor cantidad de información posible. Esta lista de verificación debe incluir formas de encontrar detalles como las identidades de las personas involucradas en el incidente, la ubicación del incidente, el supervisor a cargo en el momento del incidente, etc.

    Las entrevistas son a menudo una forma muy eficaz de recopilar información. Por lo tanto, las preguntas de la entrevista de investigación de incidentes deben ser lo más detalladas posible y deben formularse para ayudar al investigador a llegar a la causa raíz del incidente.

    Sin embargo, el momento de las entrevistas es crucial. Esta es la razón por la que una investigación de incidentes de OSHA debe ocurrir en un período de tiempo determinado. Los investigadores deben realizar entrevistas mientras los recuerdos aún están frescos. Es mejor realizar la entrevista muy pronto después de que haya ocurrido un incidente, idealmente justo después de que el área se considere segura. De esta manera, es más probable que la información que los testigos proporcionen durante las entrevistas sea precisa y detallada.

    Los investigadores también pueden examinar varios documentos para obtener más información. Estos documentos incluyen:

    • Manuales
    • Políticas y registros de la empresa
    • Informes
    • Horarios de mantenimiento
    • Auditorias
    • Recomendaciones para acciones correctivas

    Determinar las causas fundamentales

    La discusión anterior sobre las causas principales se centró más en por qué es importante identificar las fallas del sistema en las investigaciones de incidentes. Esta discusión se enfoca más en cómo determinar las causas raíz de un incidente.

    Determinar la causa raíz de un incidente implica seguir una línea de pensamiento lógica y preguntarse repetidamente por qué ocurrieron las cosas de la forma en que ocurrieron.

    Vuelva a tomar las circunstancias en el estudio de caso. Estas son algunas preguntas que un investigador podría hacer en esta situación:

    • ¿Hubo una falla en el seguimiento de los procedimientos de limpieza y mantenimiento? Si es así, ¿por qué?
    • ¿Hubo alguna desviación incentivadora de los procedimientos establecidos, como la finalización más rápida de las tareas? Si es así, ¿por qué no se ha identificado previamente este problema?
    • ¿Existen medidas alternativas en lugar del bloqueo y etiquetado que puedan ayudar a proteger a los empleados contra las piezas móviles de las máquinas? De ser así, ¿se implementaron estas medidas alternativas?
    • ¿Son estas medidas alternativas suficientes para proteger a los empleados contra lesiones? ¿De qué manera se pueden mejorar?
    • ¿Hubo una falla en la identificación adecuada y/o en el reporte de problemas con los procedimientos de limpieza establecidos? Si es así, ¿por qué?

    Respuestas como "el empleado no tomó medidas de protección alternativas" o "el empleado estaba parado en el camino de la parte móvil" son insuficientes. Las investigaciones exhaustivas implican profundizar más en estas respuestas para encontrar la causa raíz del problema.

    Esta línea de cuestionamiento conducirá a la causa raíz, que luego puede conducir a soluciones que evitarán que el problema se repita.

    Implementar acciones correctivas

    Una vez que se ha identificado la causa raíz, la empresa debe tomar medidas correctivas. Estas acciones deben abordar directamente la causa raíz y no deben ser soluciones de parche.

    Por ejemplo, marcar un lugar en el piso donde los empleados deben pararse al limpiar la máquina puede ayudarlos a mantenerse alejados de las piezas móviles. Sin embargo, no aborda la causa raíz del problema y no evitará de manera efectiva futuras lesiones.

    Si bien las acciones correctivas pueden abordar directamente los problemas que contribuyen a la ocurrencia de incidentes en el lugar de trabajo, las acciones correctivas también pueden ser más generales. Las acciones correctivas como estas pueden tomar la forma de cambios en las políticas, desarrollo de nuevos programas de seguridad, cambios en los procedimientos de inspección y similares.

    Parte 4: Pasos finales

    Recomendar Mejoras y Acciones Correctivas

    Recomendar los cambios que debe realizar una empresa para mejorar la seguridad en el lugar de trabajo es una parte importante de un procedimiento de investigación de incidentes. Estas recomendaciones deben centrarse en lo siguiente:

  • Controles de ingeniería
  • Los controles de ingeniería son medidas y soluciones que protegen a los empleados de los peligros al eliminar o reducir las condiciones peligrosas. Algunos ejemplos incluyen sistemas de ventilación, barreras, contención de materiales peligrosos y similares.

  • Controles de gestión
  • Los controles de gestión buscan proteger a los empleados de los peligros regulando y modificando los comportamientos. Un ejemplo de esto es el uso de dispositivos de bloqueo y etiquetado, que pueden ayudar a evitar que los empleados operen máquinas que están bajo mantenimiento o servicio.

    Si bien estas soluciones son importantes en el lugar de trabajo, es importante recordar que la administración no debe depender únicamente de los controles de administración para mantener la seguridad en el lugar de trabajo.

  • Medidas Temporales
  • Las medidas temporales son soluciones rápidas que serán suficientes mientras tanto, pero no por mucho tiempo. Estas medidas le dan a la empresa más tiempo para desarrollar soluciones más duraderas mientras mantienen a los empleados a salvo de los peligros.

    Informe de investigación de incidentes

    ¿Quién completa el informe de investigación de incidentes? Una vez finalizada la investigación, los investigadores tendrán que redactar un informe sobre sus hallazgos. Un informe de incidente completo incluye las siguientes partes:

  • Fondo
  • Esta sección incluye el nombre de la víctima y los detalles de los testigos del incidente, como sus nombres, dirección y detalles de contacto, puestos y tiempo de servicio. Los antecedentes también incluyen la fecha y la hora del incidente, la fecha y la hora en que se informó el incidente y dónde ocurrió el incidente.

  • Descripción del Accidente
  • En esta sección, el investigador debe describir cómo se desarrolló el incidente, incluidos los detalles de los eventos relevantes que ocurrieron antes, durante y después del incidente.

  • Hallazgos y Justificaciones
  • El investigador tiene que describir las causas superficiales y profundas del incidente. En el estudio de caso, el investigador puede escribir que la causa superficial es que el empleado se paró en el lugar equivocado mientras limpiaba la máquina. Mientras tanto, la causa raíz es la ausencia de bloqueo y etiquetado.

    Esta sección también deberá incluir las justificaciones de los hallazgos, en las que el investigador presente alguna prueba de sus hallazgos.

  • Recomendaciones y Resultados
  • El investigador también tiene que incluir cualquier acción correctiva tomada por la empresa. Estas incluyen acciones que abordan tanto las causas superficiales como las profundas. Por lo tanto, el investigador deberá describir cualquier acción que busque eliminar los peligros, así como cualquier revisión o adición a los programas y procedimientos.

  • Resumen
  • En este apartado se detallan los costes estimados del incidente, así como el importe que la empresa tendrá que invertir en acciones correctoras.

  • Revisar
  • Al final del informe, el investigador debe describir las acciones correctivas y las mejoras del sistema tomadas por la empresa, así como las personas responsables de estas medidas. El investigador también debe identificar a las personas responsables del seguimiento de dichas acciones y mejoras.

    Los informes de investigación de incidentes de OSHA a menudo se consideran documentos abiertos hasta que la gerencia toma todas las medidas correctivas para abordar el incidente. Sin embargo, incluso cuando el asunto esté cerrado, las empresas aún tendrán que evaluar y evaluar periódicamente sus técnicas de investigación de incidentes y la efectividad de las acciones que implementaron.

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    Author: Herbert Post

    VP Global Compliance at Barron Short Companies LTD. Born in the Philadelphia area and raised in Houston in a family who was predominately employed in heavy manufacturing. Herb took a liking to factory processes and later safety compliance where he has spent the last 13 years facilitating best practices and teaching updated regulations


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