Los procedimientos de investigación de incidentes de OSHA pueden ser más complicados de lo que uno podría pensar. Investigar un incidente en el lugar de trabajo implica mirar más allá de la información inmediatamente disponible o perceptible. Esto significa que si alguien se lastima en el trabajo porque se resbaló en un charco, por ejemplo, el informe del incidente debe reflejar mucho más que los hechos inmediatos del incidente.
Las investigaciones exhaustivas de incidentes implican enfoques que permitan a los empleadores y empleados abordar cualquier deficiencia y brecha en las medidas de seguridad. Al intentar encontrar las causas fundamentales de un incidente, los empleadores y empleados podrán prevenir incidentes futuros y hacer que el lugar de trabajo sea más seguro para todos los involucrados.
Caso de estudio
Para este artículo, trabajaremos con un estudio de caso que involucra un incidente en el lugar de trabajo.
Contamos con una instalación de fabricación con máquinas que deben limpiarse periódicamente. Según los procedimientos establecidos por el empleador, las máquinas no se apagan durante la limpieza, lo que expone a los empleados a las piezas móviles de la máquina.
Según el empleador, la norma OSHA 29 CFR 1910.147 , o el control de energía peligrosa (bloqueo/etiquetado), no se aplica. El empresario argumenta que la limpieza se realiza durante las operaciones normales.
Un empleado comienza a limpiar las máquinas sin apagarlas ni realizar bloqueo y etiquetado , lo cual es consistente con las prácticas prescritas por el empleador. Durante la limpieza, una gran pieza móvil de una de las máquinas golpea el hombro del empleado y le provoca una lesión.
Parte 1: Conceptos básicos de la investigación de incidentes
¿Qué son los incidentes en el lugar de trabajo?
Según la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA), un incidente en el lugar de trabajo es "una muerte, lesión, enfermedad o una situación cercana". Los incidentes son eventos en los que alguien resulta herido en el trabajo.
Notarás que el término también abarca situaciones en las que alguien estuvo a punto de resultar herido, pero no lo hizo. Esto significa que todos los incidentes deben investigarse, independientemente de la gravedad de la lesión y de si se produjo o no. Si alguien podría haberse lesionado en una determinada situación, cuenta como un incidente.
¿Quién lleva a cabo las investigaciones de incidentes?
Normalmente, los supervisores realizan investigaciones de incidentes en el lugar de trabajo. Sin embargo, las investigaciones deben involucrar también a gerentes y empleados. En particular, los empleados deben informar de incidentes y participar en las investigaciones según sea necesario.
Los supervisores y gerentes, por su parte, tienen que facilitar las siguientes cosas:
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Asegurar el área donde ocurrió el incidente.
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Garantizar que la persona lesionada reciba la atención médica adecuada.
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Comenzando la investigación poco después del incidente.
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Notificar al personal, instituciones, agencias y similares adecuados.
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Identificar evidencia física, testigos y otras posibles fuentes de información sobre el incidente.
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Reuniendo información
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Garantizar que la investigación identifique correctamente la causa raíz del incidente.
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Cumplir con los requisitos reglamentarios y de la empresa con respecto a incidentes en el lugar de trabajo.
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Analizar incidentes pasados e identificar posibles tendencias.
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Identificar los peligros y cómo prevenirlos.
Si bien los empleados tienen un papel vital que desempeñar en las investigaciones de incidentes, los supervisores y la gerencia son, en última instancia, los responsables de realizar las investigaciones.
¿Cuál es el propósito de una investigación de incidente?
Es importante recordar que el propósito de la investigación de un incidente no es encontrar ni asignar culpas. Adoptar este enfoque puede dar un tono antagónico a la investigación, lo que probablemente hará que los empleados sean menos propensos a cooperar y, por lo tanto, afectará el resultado de la investigación.
Las investigaciones de incidentes tienen como objetivo lograr lo siguiente:
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Identificar las causas fundamentales del incidente.
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Identificar medidas correctivas para prevenir futuros incidentes.
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Mejorar la moral entre los empleados.
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Incrementando la productividad
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Demostrar que el empleador valora la seguridad en el lugar de trabajo.
El tono de una investigación debe ser constructivo. En lugar de enmarcar la investigación como un esfuerzo por descubrir quién o qué tiene la culpa, la dirección debería adoptar un enfoque más neutral. La investigación debe centrarse más en qué sucedió exactamente, qué falla del sistema ocurrió y qué puede hacer la empresa para evitar que el incidente vuelva a ocurrir.
¿Cuándo deberían realizarse las investigaciones de incidentes?
Los empleados deben informar los incidentes muy pronto después de que ocurran y los empleadores deben realizar investigaciones de incidentes de manera oportuna.
La puntualidad en la presentación de informes e investigaciones es crucial. Si un empleado informa un incidente semanas después de que ocurrió, puede tener un impacto en la investigación. Los testigos pueden olvidar detalles cruciales después de un tiempo y es posible que la evidencia física ya haya sido manipulada. Esto no sólo puede prolongar la investigación, sino que también puede afectar la precisión del resultado.
Parte 2: Principios de investigación de incidentes
Utilice los términos correctos
Usar las palabras y términos correctos durante una investigación puede ayudar a garantizar que los empleadores, la gerencia y los empleados estén en el estado de ánimo adecuado. Estos términos particulares son importantes al realizar una investigación de incidentes en el lugar de trabajo:
Incidente vs Accidente
OSHA utilizó anteriormente la palabra "accidente" para referirse a muertes, lesiones, enfermedades y situaciones cercanas que ocurren en el lugar de trabajo. Sin embargo, desde entonces “incidente” ha reemplazado a “accidente”. Esto se debe a que describir un evento como “accidente” hace que parezca que el evento es inevitable. Sin embargo, la mayoría de estos eventos se pueden prevenir. Por tanto, se considera más exacto el término “incidente”.
Close Call o Casi Accidente
Una situación cercana o un casi accidente es un evento que casi causa una lesión pero no lo hizo. Volviendo al caso de estudio, una situación cercana es cuando el empleado pudo esquivar las partes móviles de la máquina. En esta situación, el empleado estaba a sólo unos centímetros fuera del alcance de las piezas móviles y, por lo tanto, pudo salir ileso.
Causas fundamentales
Las causas fundamentales a menudo no son la causa inmediatamente observable de un incidente. Si un empleado es golpeado por la parte móvil de una máquina y como resultado se lesiona, la causa principal del incidente no es la parte móvil de la máquina. Es probable que la causa principal sea una falla del sistema: fallas administrativas, organizativas u operativas que llevaron a las condiciones que eventualmente causaron la lesión.
Causas superficiales
Las causas superficiales son peligros o comportamientos específicos. Estos incluyen errores de personal, mantenimiento insuficiente, entornos peligrosos y similares. En el caso de estudio, la causa superficial es que el empleado se acerca demasiado a las piezas móviles de la máquina.
Causas directas
Las causas directas son el resultado de comportamientos y/o contacto físico con ciertos peligros. En el estudio de caso, la causa directa de la lesión es la parte móvil de la máquina, que luego golpeó y lesionó al empleado.
Investigar todos los incidentes
Si un incidente resultó solo en una lesión muy leve, o si estuvo cerca, la gerencia aún tendrá que llevar a cabo una investigación adecuada. Quizás esta vez el resultado del incidente no fue tan malo, pero la próxima vez podría ser peor.
Por tanto, es importante identificar posibles formas de prevenir incidentes similares en el futuro. Las investigaciones de incidentes no son sólo retroactivas; también son una forma proactiva de prevenir lesiones y abordar los riesgos laborales.
Siga el enfoque de sistemas
Un principio importante a recordar es que las investigaciones de incidentes se centran en los sistemas, no en los comportamientos. Volviendo al estudio de caso, puede ser fácil concluir que el incidente ocurrió porque el empleado se acercó demasiado a la máquina y no pudo evitar sus partes móviles.
Al centrarse en los comportamientos individuales, la investigación:
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Asignar culpas, lo que puede ser contraproducente y afectar la cooperación de los empleados con la investigación.
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No poder identificar ninguna medida que los empleadores y empleados puedan tomar para prevenir futuros incidentes.
Usar el enfoque de sistemas es más productivo y evita asignar la culpa a individuos específicos. Con el estudio de caso, el enfoque de sistemas conducirá la investigación para identificar fallas del sistema procesables que provocaron la lesión del empleado. Las posibles fallas del sistema en este ejemplo pueden ser equipos defectuosos, falta de capacitación, mantenimiento deficiente de la superficie o falta de eliminación de los peligros identificados.
Centrarse en las causas fundamentales
El análisis de la causa raíz de la investigación de incidentes identifica 6 categorías de fallas del sistema, también conocidas como causas raíz. Estos son:
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Materiales
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Máquina/Equipo
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Ambiente
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Hombre
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Métodos
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Sistema de gestión
Abordar las causas superficiales de un incidente sin llegar a la raíz del problema es una solución provisional. Simplemente recordar a los empleados que tengan cuidado al realizar el mantenimiento de las máquinas, por ejemplo, aborda el problema a nivel superficial. Aún pueden ocurrir errores en el futuro y el problema continuará.
La causa fundamental del problema en el estudio de caso es la ausencia de un programa eficaz de bloqueo y etiquetado que proteja a los empleados. El empleador también necesita invertir en dispositivos de bloqueo y etiquetado duraderos , como bloqueos de válvulas o bloqueos de disyuntores . Al reconocer esto, el empleador podrá tomar las medidas necesarias para proteger a los empleados de lesiones en el futuro.
Identificar la causa raíz y centrarse en ella hace que sea más improbable que el incidente vuelva a ocurrir. Se trata de un enfoque más constructivo que mejora la seguridad en el lugar de trabajo y la moral de los empleados al mismo tiempo.
Parte 3: El enfoque de sistemas de 4 pasos
Preservar/Documentar la escena
Una vez ocurrido un incidente, impedir el acceso a la zona. Esto evitará que se eliminen o alteren pruebas físicas. Una vez que los investigadores preserven la escena, deberán documentar los hechos del incidente.
Existen algunas herramientas que utilizan los investigadores para documentar una escena. Éstas incluyen:
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Un formulario de investigación de incidentes de OSHA
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Un kit de investigación de incidentes
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Cámaras para tomar vídeos y fotografías.
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Lápices y papeles para dibujar la escena.
Las cámaras son útiles para documentar la escena de un incidente.
Recopilar información
Los investigadores deben tener una lista de verificación de investigación de incidentes para asegurarse de recopilar la mayor cantidad de información posible. Esta lista de verificación debe incluir formas de encontrar detalles tales como las identidades de las personas involucradas en el incidente, la ubicación del incidente, el supervisor a cargo en el momento del incidente, etc.
Las entrevistas suelen ser una forma muy eficaz de recopilar información. Por lo tanto, las preguntas de la entrevista de investigación de incidentes deben ser lo más detalladas posible y formularse para ayudar al investigador a llegar a la causa raíz del incidente.
Sin embargo, el momento de las entrevistas es crucial. Es por eso que una investigación de incidente de OSHA debe realizarse en un período de tiempo determinado. Los investigadores deben realizar entrevistas mientras los recuerdos aún estén frescos. Es mejor realizar la entrevista poco después de que haya ocurrido un incidente, idealmente inmediatamente después de que el área se considere segura. De esta manera, es más probable que la información que proporcionen los testigos durante las entrevistas sea precisa y detallada.
Los investigadores también pueden examinar varios documentos para obtener más información. Estos documentos incluyen:
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Manuales
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Políticas y registros de la empresa.
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Informes
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Programas de mantenimiento
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Auditorías
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Recomendaciones de acciones correctivas
Determinar las causas fundamentales
La discusión anterior sobre las causas raíz fue más sobre por qué es importante identificar fallas del sistema en las investigaciones de incidentes. Esta discusión se centra más en cómo determinar las causas fundamentales de un incidente.
Determinar la causa raíz de un incidente implica seguir una línea de pensamiento lógica y preguntar repetidamente por qué las cosas ocurrieron de la forma en que ocurrieron.
Tomemos nuevamente las circunstancias del estudio de caso. Estas son algunas preguntas que un investigador podría hacer en esta situación:
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¿Hubo alguna falla en seguir los procedimientos de limpieza y mantenimiento? Si es así, ¿por qué?
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¿Hubo alguna desviación incentivadora de los procedimientos establecidos, como la finalización más rápida de las tareas? Si es así, ¿por qué no se ha identificado previamente este problema?
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¿Existen medidas alternativas en lugar del bloqueo y etiquetado que puedan ayudar a proteger a los empleados contra las partes móviles de las máquinas? De ser así, ¿se implementaron estas medidas alternativas?
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¿Son suficientes estas medidas alternativas para proteger a los empleados contra lesiones? ¿De qué manera se pueden mejorar?
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¿No se identificaron y/o informaron adecuadamente problemas con los procedimientos de limpieza establecidos? Si es así, ¿por qué?
Respuestas como “el empleado no tomó medidas de protección alternativas” o “el empleado estaba obstaculizando la pieza móvil” son insuficientes. Las investigaciones exhaustivas implican profundizar en estas respuestas para encontrar la causa raíz del problema.
Esta línea de cuestionamiento conducirá a la causa raíz, que luego puede conducir a soluciones que evitarán que el problema vuelva a ocurrir.
Implementar acciones correctivas
Una vez identificada la causa raíz, la empresa debe tomar acciones correctivas. Estas acciones deben abordar directamente la causa raíz y no deben ser soluciones provisionales.
Por ejemplo, marcar un lugar en el suelo donde los empleados deben pararse cuando limpian la máquina puede ayudarles a mantenerse alejados de las piezas móviles. Sin embargo, no aborda la causa raíz del problema y no previene eficazmente lesiones futuras.
Si bien las acciones correctivas pueden abordar directamente los problemas que contribuyen a la ocurrencia de incidentes en el lugar de trabajo, las acciones correctivas también pueden ser más generales. Acciones correctivas como éstas pueden tomar la forma de cambios en las políticas, desarrollo de nuevos programas de seguridad, cambios en los procedimientos de inspección y similares.
Parte 4: Pasos finales
Recomendar mejoras y acciones correctivas
Recomendar los cambios que una empresa debe realizar para mejorar la seguridad en el lugar de trabajo es una parte importante de un procedimiento de investigación de incidentes. Estas recomendaciones deben centrarse en lo siguiente:
Controles de ingeniería
Los controles de ingeniería son medidas y soluciones que protegen a los empleados de los peligros eliminando o reduciendo las condiciones peligrosas. Algunos ejemplos incluyen sistemas de ventilación, barreras, contención de materiales peligrosos y similares.
Controles de gestión
Los controles de gestión buscan proteger a los empleados de los peligros regulando y modificando comportamientos. Un ejemplo de esto es el uso de dispositivos de bloqueo y etiquetado, que pueden ayudar a evitar que los empleados operen máquinas que están bajo mantenimiento o servicio.
Si bien estas soluciones son importantes en el lugar de trabajo, es importante recordar que la dirección no debe depender únicamente de los controles de gestión para mantener la seguridad en el lugar de trabajo.
Medidas Temporales
Las medidas temporales son soluciones rápidas que serán suficientes mientras tanto, pero no por mucho tiempo. Estas medidas le dan a la empresa más tiempo para desarrollar soluciones más duraderas y al mismo tiempo mantienen a los empleados a salvo de peligros.
Informe de investigación de incidentes
¿Quién completa el informe de investigación del incidente? Una vez finalizada la investigación, los investigadores deberán redactar un informe sobre sus conclusiones. Un informe de incidente completo incluye las siguientes partes:
Fondo
Esta sección incluye el nombre de la víctima y los detalles de los testigos del incidente, como sus nombres, dirección y datos de contacto, puestos de trabajo y duración del servicio. Los antecedentes también incluyen la fecha y hora del incidente, la fecha y hora en que se informó el incidente y dónde ocurrió el incidente.
Descripción del accidente
En esta sección, el investigador debe describir cómo se desarrolló el incidente, incluidos los detalles de los eventos relevantes que ocurrieron antes, durante y después del incidente.
Hallazgos y justificaciones
El investigador debe describir las causas superficiales y fundamentales del incidente. En el estudio de caso, el investigador puede escribir que la causa superficial es que el empleado se encuentra en el lugar equivocado mientras limpia la máquina. Mientras tanto, la causa principal es la ausencia de bloqueo y etiquetado.
Esta sección también deberá incluir justificaciones de los hallazgos, en las que el investigador presente cualquier prueba de sus hallazgos.
Recomendaciones y resultados
El investigador también debe incluir cualquier acción correctiva adoptada por la empresa. Estas incluyen acciones que abordan las causas superficiales y también las profundas. Por lo tanto, el investigador deberá describir cualquier acción que busque eliminar los peligros, así como cualquier revisión o adición a los programas y procedimientos.
Resumen
En este apartado se detallan los costes estimados del incidente, así como el importe que la empresa deberá invertir en acciones correctivas.
Revisar
Al final del informe, el investigador debe describir las acciones correctivas y mejoras del sistema tomadas por la empresa, así como las personas responsables de estas medidas. El investigador también debe identificar a las personas responsables de dar seguimiento a dichas acciones y mejoras.
Los informes de investigación de incidentes de OSHA a menudo se consideran documentos abiertos hasta que la gerencia tome todas las acciones correctivas para abordar el incidente. Sin embargo, incluso cuando el asunto esté cerrado, las empresas seguirán teniendo que evaluar periódicamente sus técnicas de investigación de incidentes y la eficacia de las acciones que implementaron.